Examen físico cardiovascular

Drs. Javier Carvajal, Paula Liberman

Para lograr una buena aproximación del examen cardiovascular es conveniente recordar la función del corazón. Este órgano, motor del cuerpo, en estado fisiológico cumple la función de suplir las necesidades de oxígeno (variables en el tiempo)  de las células del organismo.

Cuando ésta se altera, se manifiestan en una serie de síntomas y signos reconocidos que pueden orientar a la causa precisa.

Dentro de las fallas podría ocurrir que él miocardio tuviese una disminución en la sangre que expulsa, debido a problemas de contractibilidad, de alteración de llenado, limitación a la salida, etc.

Cualquiera de ellas se traducirá en un paciente que presenta signos de bajo flujo; extremidades frías, llene capilar enlentecido, alteración de la piel (color, turgor, fanéreos, hidratación), colapso de los grandes vasos examinables, alteración de las uñas, palidez de mucosas, entre muchos otras que varían de acuerdo a la cronicidad del cuadro.

Por otro lado pudiese ocurrir que la cantidad de sangre que llega a la bomba cardíaca es menor, por ejemplo cuando la sangre se queda acumulada en el intersticio, en el espacio extravasculares del resto de los  órganos. En ese caso se apreciará signos de congestión sistémica; edema, ascitis, hepatomegalia, derrames, reflujo hepatoabdominal, ingurgitación yugular, pulso paradójico, etc, en el caso de compromiso cavidades derechas, o a nivel pulmonar, con derrame pleural y pericárdico, en el constexto de falla izquierda. Estas alteraciones de bajo flujo, o de congestión hacia atrás puden expresarse en cualquiera de las cámaras. También pudiesen coexistir ambos mecanismos y alteración bilateral (cavidades derechas e izquierdas). Lo anterior frecuente en alteraciones cardiovasculares de larga data.

Tomando en cuenta lo anterior es fácil estar de acuerdo con que la evaluación clínica del sistema cardiovascular es mucho más amplia que la simple auscultación del tórax. Requiere una visión integral del paciente como un todo.

A grandes rasgos, involucra evaluar, con algunos ejemplos:

• Actitud y posición: Ortopnea (Insuficiencia Cardiaca), Posición genupectoral (pericarditis), disnea, dificultad respiratoria
• Constitución: Obesidad (Factor de Riesgo CV), caquexia (insuficiencia cardiaca terminal)
• Piel y mucosas: Anemia, edema gravitacional (Insuficiencia cardiaca), sudoroso, cianosis, palides
• Uñas: Llene capilar, hemorragias en astilla
• Fiebre: En endocarditis infecciosa, incluso IAM, TEP.
• Cabeza: Latido pupilar, Signo de Musset (el “asentir” con cabeza al ritmo de latidos cardiacos, en Insuficiencia Aórtica), cianosis periférica
• Cuello: Estimación de presión venosa central midiendo yugulares, ingurgitación yugular (Insuficiencia cardiaca, taponamiento cardiaco), danza carotidea (Insuficiencia aórtica), auscultación de soplos (irradiado desde corazón o por ateromatosis local)
• Abdomen: Reflujo hepatoyugular (Insuficiencia cardiaca), hepatoesplenomegalia, ascitis, soplos abdominales (Estenosis de Aorta o arterias renales)

Examen Torácico Cardiovascular

• Inspección: Choque de la punta (Ventrículo izquierdo) en 5to Espacio Intercostal (EIC), Línea media clavicular (LMC). Difícil de ver, no necesariamente patológico.
• Palpación: Confirma choque de la punta (en mismo lugar), su desplazamiento hacia fuera y abajo indica Hipertrofia de VI. Se diferencian latidos “sostenidos”, ante sobrecargas de presión (HTA, estenosis aórtica), versus latidos “vivos”, en sobrecargas de volumen (Insuficiencia aórtica). También pueden palparse frémitos o roces pericárdicos.
• Percusión: En desuso, antes se buscaba proyección del corazón (“Matidez cardíaca”)
• Auscultación:
  
  • Para una evaluación sistemática, se sugiere seguir los Focos de auscultación:
    • Aórtico: 2do EIC paraesternal derecho (foco en válvula aortica)
    • Pulmonar: 2do EIC paraesternal izquierdo (foco en válvula pulmonar)
    • Aórtico Accesorio: 3er EIC paraesternal izquierdo
    • Mesocárdico: 3er y 4to EIC paraesternal izquierdo (ruidos de septum interventricular)
    • Mitral: Área del ápex (LMC 5to EIC Iº). (foco en válvula mitral)
    • Tricúspide: Infraesternal. (foco en válvula tricúspide)

• Se debe evaluar el comportamiento de los ruidos frente a inspiración-espiración y cambios de posición
• Ruidos
  • Primer ruido, por cierre de las válvulas Auriculoventriculares (AV, mitral y tricúspide). Puede separarse por ej. En bloqueos de rama.
  • Segundo ruido, por cierre de las válvulas sigmoideas (pulmonar y aórtica), siendo más breve y agudo. Se desdobla fisiológicamente en inspiración.
  • Tercer ruido, por llene rápido (pasivo) del ventrículo. Fisiológico en jóvenes, tiende a desaparecer con la edad. Puede aparecer en estados hiperdinámicos o patológicamente si hay distensibilidad disminuida.
  • Cuarto ruido, por llene activo del ventrículo (sístole auricular), indicando distensión brusca de un ventrículo rígido, ej. En insuficiencia cardíaca.
• Soplos, que corresponden a flujo sanguíneo turbulento por cambios bruscos de velocidad. Se clasifican según temporalidad en:
  • Sistólicos, durante sístole ventricular (entre 1er y 2do ruido). Pueden ser pansistólicos (toda la sístole), mesosistólico (mitad) o telesistólico (al final)
  • Diastólico, entre 2do y 1er ruido, pudiendo ser protodiastólico (en inicio de diástole), mesodiastólico o presistólico (en fin de diástole)
  • Continuos

Debe evaluarse sitio de máxima intensidad (midiendo ésta de I-VI), irradiación y carácter.

Además, existen soplos inocentes, en personas jóvenes o estados hiperdinámicos. Son poco intensos, mantienen el 2do ruido, nunca pansistólicos o diastólicos.

• Frote pericárdico, como “raspado de lija”, en cualquier momento del ciclo. Se escucha en inflamaciones del pericardio, cirugía cardíaca reciente o insuficiencia renal.

Bibliografía

1. Suárez, L. (2009) “Examen físico del aparato cardiovascular” En Argente, H. y Álvarez, M., Semiología médica. (Pgs. 341 – 390) Editorial Médica Panamericana, Argentina.
2. Chamorro, G. (2009) “Examen cardiovascular” En Goic, A., Chamorro, G. y Reyes, H. Semiología médica (Pgs. 393 – 405) Editorial Mediterráneo, Chile.