Insuficiencia Cardíaca

Drs.  P. Leon, F. Contreras, R. Perez 

• Nombres que le da la gente: Ahogo, cansancio, hinchazón de piernas.
• Definición en una línea: Síndrome clínico producto de incapacidad del corazón de aportar oxígeno en proporción que lo requieren los tejidos para su metabolismo.
• Epidemiología: Tiene una alta prevalencia y frecuentemente es causa de hospitalización. Asimismo, es una patología con alta mortalidad (50% mortalidad a los 5 años del diagnóstico).
• Gravedad relativa: Al igual que el síndrome anginoso, la insuficiencia cardíaca puede comprometer levemente las actividades de la vida diaria, hasta presentar síntomas graves en reposo. Esta última condición se asociado a alta mortalidad a corto plazo.
• Etio-patogenia: Puede tener dos componentes: disfunción sistólica (falla del corazón como bomba, lo cual compromete la fracción de eyección ventricular izquierda [FEVI]) y disfunción diastólica (falla en la distensibilidad cardíaca que impide un llenado normal). Se produce la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y del sistema nervioso simpático lo cual a largo plazo genera remodelación del miocardio. Esto se expresa como hipertrofia y posterior fibrosis miocárdica, lo cual se asocia a modificaciones en la distensibilidad ventricular.
  La gran mayoría de los casos de insuficiencia cardíaca se atribuye a hipertensión arterial y a enfermedad coronaria. Otras causas más infrecuentes incluyen las miocardiopatías y las valvulopatías.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Síntomas: Dado que la el síndrome de insuficiencia cardíaca tiene un espectro amplio de presentación, podemos hacer una división entre el cuadro agudo y el crónico:
  • Insuficiencia cardíaca crónica o congestiva: Los síntomas secundarios a falla sistólica del ventrículo izquierdo son disnea de esfuerzos, tos seca y oliguria. Estos se deben a congestión pulmonar secundaria a la falla cardíaca. Además, la estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona provoca retención de fluidos, lo cual se aprecia como edema de extremidades de predominio vespertino y declive (mayor hacia las extremidades inferiores). La reabsorción de fluidos durante el decúbito nocturno puede asociarse a ortopnea, disnea paroxística nocturna y nicturia. La retención de fluidos extracelulares puede dar paso en casos severos a derrame pleural y ascitis, y generar los síntomas secundarios a estas entidades. Puede existir también compromiso de estado general. La falla cardíaca derecha puede dar dolor abdominal por congestión hepática. La falla ventricular diastólica no suele dar síntomas.
  • Insuficiencia cardíaca aguda: El paciente suele referir disnea de reposo. Puede tener ruidos respiratorios audibles sin fonendoscopio (estertores húmedos). En general, un paciente que se presenta con insuficiencia cardíaca aguda tiene antecedente de falla cardíaca crónica, la cual es precipitada por un factor agudo. Entre los más frecuentes pueden estar la suspensión del tratamiento para su insuficiencia cardíaca crónica, isquemia miocárdica, sobrecarga de volumen extracelular, crisis hipertensiva, arritmias, infecciones, tromboembolismo pulmonar, hipertiroidismo, uso de toxinas (como alcohol), entre otros.
• Signos:
  • Insuficiencia cardíaca crónica o congestiva: Pueden presentar signos debidos a:
    • Remodelación miocárdica: desplazamiento del choque apexiano, ritmo de galope por tercer ruido.
    • Falla sistólica izquierda: congestión pulmonar (crepitaciones, estertores húmedos, taquipnea, en ocasiones sibilancias), edema de extremidades (que puede incluso ser generalizado, lo que se denomina anasarca), derrame pleural y ascitis. En casos más severos puede haber acrocianosis y compromiso de conciencia. El aumento de peso debido al edema suele es el parámetro objetivo más fácil de obtener para monitorear la respuesta al tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva. En casos extremos de falla cardíaca, sin embargo, es posible ver una pérdida de peso importante secundaria a ella (caquexia cardíaca).
    • Falla sistólica derecha: ingurgitación yugular, signos de congestión hepática (hepatoesplenomegalia, pulso hepático, reflujo hepatoyugular).
    • Enfermedad cardíaca que da origen a la insuficiencia cardíaca (soplos, ritmo irregular).
  • Insuficiencia cardíaca aguda: Si se trata de un paciente con falla cardíaca congestiva descompensada por un factor agudo, se pueden encontrar todos los signos anteriores. Sin embargo, hay algunos de ellos que son más orientadores a insuficiencia cardíaca aguda:
    • Falla sistólica izquierda: signos de congestión pulmonar (crepitaciones, a veces sibilancias), además de signos de mala mecánica ventilatoria (taquipnea, uso de musculatura respiratoria accesoria). Por otra parte, el edema, derrame pleural y la ascitis requieren más tiempo para desarrollarse.
    • Falla sistólica derecha: ingurgitación yugular. Los signos de congestión hepática son más lentos en su aparición, por lo que pueden estar ausentes en un cuadro agudo.
    • Signos de enfermedad aguda precipitante: hipertensión arterial, ritmo irregular, taquicardia o bradicardia, fiebre, signos de tirotoxicosis.
  • Qué examinar: Examen físico general, control de signos vitales, evaluar perfusión periférica, examen cardiopulmonar completo y evaluar signos de congestión sistémica (pulmonar, hepática, extremidades).
• Cómo identificarla:
  • Hallazgos positivos: Signos y síntomas descritos. Generalmente se encuentran signos de congestión pulmonar o sistémica.
  • Hallazgos negativos: Las sibilancias como manifestación única es raro, por lo que un paciente con disnea y solo sibilancias al examen debe hacer pensar en un diagnóstico alternativo (asma, EPOC). El examen físico puede ser normal en un paciente con insuficiencia cardíaca correctamente compensada con el tratamiento.

ESQUEMA DIAGNÓSTICO