Drs. Andrés Baloian y Emilia Sanhueza
Editado por Dr. Matías Luppi
Primero que todo, hacemos hincapié que este apunte solo se referirá a la fiebre en el paciente inmunocompetente, ya que en los pacientes inmunodeprimidos la fiebre tiene significancias e interpretaciones distintas.
- Definición simple: Aumento de la temperatura corporal en respuesta a una elevación del “set point” del Centro Termorregulador (CTR) hipotalámico. Sobre 37,5° de temperatura axilar hablaremos de fiebre. Entre 37° y 37,5° en cambio, hablaremos de febrícula.
- Nombres que le da la gente: Fiebre, “temperatura”, “tercianas”, “escalofríos”.
- Epidemiología: Es un síntoma/signo de altísima prevalencia que constituye uno de los principales motivos de consulta en la población general.
- Gravedad relativa: La fiebre no constituye una condición de gravedad “per se”, pero si puede ser manifestación de una patología grave. Por otro lado, su posible potencial “gravedad” puede verse influida por las posibles patologías crónicas que afectan al paciente (cardiopatías, neumopatías, endocrinopatías, epilepsia, etc.).
La importancia clínica de la fiebre radica en que siendo un signo sencillo y preciso de objetivar, es un buen indicador de enfermedad orgánica ya que no está expuesto a variaciones emocionales. Además, es útil para precisar la gravedad del cuadro febril, evaluar la evolución de la enfermedad y su respuesta a tratamiento.
- Etio-patogenia: En general la fiebre es la principal manifestación de la Respuesta de Fase Aguda, que se observa en diversos procesos inflamatorios que producen efectos sistémicos. La causa más frecuente son las infecciones bacterianas o virales. En segundo lugar, mucho menos común, son las neoplasias y las enfermedades inflamatorias sistémicas (lupus, artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal). Otras menos comunes son fiebre por fármacos, trauma, infarto del miocardio, TEP.
Es importante diferenciar el concepto de fiebre con el de Hipertermia, ya que en la última existe una elevación de la temperatura no mediada por termorregulación hipotalámica, además de ser una situación potencialmente mortal. En la práctica, la diferencia está dada por una minuciosa historia clínica (exposición previa a calor ambiental excesivo, actividad física muy intensa, fracaso de antipiréticos) y no en los registros térmicos o su patrón (salvo cuando la T° es mayor o igual a 42°C). Raramente fiebre e hipertermia pueden coexistir en un paciente.
Cuando existe una temperatura corporal central menor a 35°, hablaremos de Hipotermia, la cual puede estar causada por exposición a ambientes con temperatura ambiental baja, así como a condiciones patológicas (shock, sepsis, mixedema) o drogas (alcohol, anestésicos, psicofármacos).
Clasificación
Por temporalidad. Definido principalmente por duración:
- Aguda. Aquella que no supera los 15 días de evolución. Ejemplos: infecciones respiratorias, infecciones de piel y partes blandas, infección urinaria. Tiende a ser más alta o a tener peaks en horario vespertino
- Prolongada. Aquella que se extiende por más de 15 días.
- Fiebre de Origen Desconocido. Entidad febril definida no solo por su temporalidad (mayor a 3 semanas), sino por otras características bien definidas (ver apartado de “Presentación clínica”)
Por patrón. Definido por variación diaria de la temperatura corporal
- Intermitente (héctica o séptica): Las elevaciones térmicas retornan a valores normales durante cada día de fiebre. Ejemplos: abscesos bacterianos, tuberculosis miliar, linfomas
- Continua (sostenida): No presenta variaciones mayores a 0,6° C por día. Ejemplos: neumonía neumocócica
- Remitente: Durante su evolución, nunca se alcanzan valores normales durante cada día de fiebre. La mayoría de afecciones febriles se presentan de esta manera
- Recurrente: Reaparece luego de uno o más días sin fiebre cuantificada. Esta a su vez, puede presentar patrones intermitente, continuo o remitente (fiebre en dromedario, segundo ejemplo)
Presentación clínica
- Síntomas: Malestar general, decaimiento, sensación de frío que puede alternar con sensación de calor. Además podrá existir cefalea, palpitaciones, sed, anorexia, somnolencia, hiperestesia cutánea, polialgia y fotofobia.
- Signos: Facie febril (rubicundez, piel sudorosa, ojos brillantes), la cual dependerá de la etapa de evolución de la fiebre, dado que inicialmente habrá palidez y piel fría especialmente en extremidades. Temperatura axilar en condición de reposo, sobre 37,5°C, taquicardia y polipnea (aumento de la frecuencia cardiaca en 10 latidos por min y de la frecuencia respiratoria en 5 ciclos por min., por cada grado de aumento de la T°). Puede además observarse signos como lengua saburral, sequedad de piel y mucosas. La condición hiperdinámica que se presenta puede determinar la presencia en el ápex de un soplo sistólico de eyección (II-III/VI).
Fuera de los síntomas y signos generales del Síndrome febril, será posible encontrar además, los propios de la enfermedad que le dio origen y que serán importantes para determinar su posible etiología.
Todas estas manifestaciones clínicas se pueden presentar atenuadas o estar casi ausentes, en pacientes inmunodeprimidos (por desarrollar una menor respuesta inflamatoria), así como también en los grupos etarios extremos.
- Qué examinar: Estado general del paciente, confirmar alza febril, Signos vitales, nivel de hidratación y búsqueda de la probable enfermedad de origen mediante un examen físico completo general y segmentario.
Cómo identificarla:
Hallazgos positivos. Alza febril cuantificada, asociada a una patología subyacente la cual si es aguda, se asociará a un descenso de la T°, en la medida que se trate la enfermedad de origen en forma adecuada. Si la fiebre tiene una duración mayor a 15 días sin una adecuada respuesta a tratamiento, será considerada un Síndrome febril prolongado y requerirá una reevaluación y mayor estudio. En caso de que el Síndrome febril no tenga una etiología conocida, se denominará síndrome febril de origen desconocido (FOD) y tendrá los criterios de la tabla adjunta.- Hallazgos negativos. No constatación de alza de temperatura o que se confirme una condición de Hipertermia, con la existencia de un alza de T° debida a producción exagerada de calor y/o disminución de la pérdida de calor, con función del CTR normal.
Esquema diagnóstico
