Adenopatías

Dra. Pamela León

Las adenopatías son causa frecuente de consulta médica, tanto en niños como en adultos. Según sus causas, tienen significados clínicos muy distintos, desde cuadros benignos y autolimitados, hasta entidades graves y sistémicas con poliadenopatías generalizadas de tipo tumoral, asociadas a fiebre, compromiso del estado general y baja de peso.

La importancia y trascendencia de las adenopatías es diferente de un caso a otro, lo que, en general, se relaciona con la edad del paciente; los hechos clínicos asociados y el número, tamaño, consistencia y evolución de los ganglios palpables. Si el paciente es mayor de 50 años, las adenopatías sólo son benignas en un 40%, mientras que en los menores de 30 años lo son en un 80%. La caracterización clínica debe considerar todos los aspectos útiles para un diagnóstico adecuado.

En primer lugar, hay que hacer el diagnóstico diferencial con otras causas de masas subcutáneas, lo que es especialmente importante a nivel cervical, donde son frecuentes tanto las adenopatías como otros aumentos de volumen localizados. Por lo general, se habla con propiedad de linfadenopatías frente a crecimientos ganglionares de más de dos centímetros de diámetro:

• Quistes de piel.
• Masas congénitas: quiste branquial (lateral), conducto tirogloso persistente (central).
• Tumores benignos (ganglión, lipoma, neoplasias glómicas).
• Tumores malignos (sarcomas de partes blandas).
• Nódulos y masas derivadas de glándulas salivales y de tiroides.

Abordaje clínico

En la anamnesis es importante consignar los antecedentes familiares de cáncer y los factores de riesgo, como son la exposición a ciertas condiciones favorecedoras de infección (tabla 1), síntomas asociados y empleo de fármacos, pues algunos de éstos pueden causar linfadenopatías generalizadas.

Caracterización de los linfonodos comprometidos

Las adenomegalias deben caracterizarse como cualquier otro hecho semiológico, con énfasis en determinar si son:

• Localizadas o generalizadas:
  • Las linfadenopatías localizadas (uno o dos grupos ganglionares) originan la mayoría de las consultas por ganglios palpables, debidas, casi siempre, a infecciones regionales del territorio de drenaje correspondiente.
  • Las linfadenopatías generalizadas (tres o más grupos ganglionares no contiguos) se asocian frecuentemente con enfermedades no neoplásicas como son la mononucleosis infecciosa, la infección por citomegalovirus, la toxoplasmosis, la infección por VIH, el lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades del tejido conectivo.
    Con menos frecuencia, las linfadenopatías generalizadas se ven en leucemias (linfocítica aguda y crónica) y linfomas. Lamentablemente, muchas de las causas de adenopatías pueden producir compromiso localizado o generalizado, lo que limita el valor diagnóstico de este dato.

• Inflamación local (linfadenitis): se asocia a dolor, eritema, calor local, fluctuación de la masa.
• Otras manifestaciones de enfermedad:
  • Evolución febril, asociación de anemia y compromiso del estado general.
  • Existencia de vísceromegalias (hepatomegalia, esplenomegalia) y tumores.

Hallazgos al examen físico

Los grupos ganglionares accesibles al examen físico son:

• Cervicales: pre y retroauriculares, suboccipitales, yugulares, submandibulares,  submentonianos, cervicales anteriores y posteriores.
• Supraclaviculares.
• Axilares.
• Epitrocleares.
• Inguinales.

La evaluación semiológica de los crecimientos ganglionares propiamente tales se realiza a través de su inspección y palpación directa. Se deben precisar los siguientes puntos:

1. Tamaño y extensión, compromiso único o múltiple.
2. Extensión y existencia de conglomeración de ganglios.
3. Conformación: forma y superficie.
4. Consistencia: elástica (normal); reblandecida, fluctuante (disminución de consistencia de tipo líquido); firme, indurada (aumento de consistencia); calcárea (consistencia pétrea).
5. Carácter inflamatorio y presencia de dolor ganglionar
6. Adherencia a planos profundos, que dificulte su delimitación y movilidad.
7. Infiltración de piel y tejidos profundos que hacen que el ganglio no se pueda movilizar (adenomegalia fija).
8. Características de la piel y tejidos vecinos circundantes (edema, inflamación, lesiones).

El examen físico debe ser completo, con especial énfasis en vía aérea superior (cavidad oral y faringe), hepato y esplenomegalia, mamas y piel.

Se debe realizar también una exploración detallada del sistema  linfático superficial, buscando linfangitis (inflamación del recorrido de un vaso linfático, que se aprecia como eritema y edema lineales).

Los estudios de rendimiento diagnóstico han mostrado que los elementos semiológicos más útiles son el tamaño, la consistencia de la linfadenopatía, la presencia de dolor, el grado de adhesión a otros planos o estructuras y la presencia de cambios en la piel que recubre el ganglio.

En términos generales, las adenopatías infecciosas son agudas: únicas cuando son bacterianas y múltiples si son virales; dolorosas o sensibles a la palpación y de evolución habitualmente asociada a fiebre y con tendencia a resolverse o a fistulizarse.

Por el contrario, las cancerosas son habitualmente indoloras, poco o nada inflamatorias, de crecimiento progresivo y sin regresión espontánea ni con medicamentos corrientes. Asocian fiebre cuando se deben a linfomas, lo que no ocurre cuando son metastásicas de adenocarcinomas.

• La presencia de dolor en las adenopatías no es útil para diferenciar una adenopatía maligna de una benigna, ya que se produce generalmente por aumento rápido de tamaño, propio de procesos inflamatorios y hemorrágicos.
• El compromiso cutáneo asociado es útil en presencia de infecciones. La existencia de signos inflamatorios cutáneos es sugerente de una etiología bacteriana, mientras que su ausencia es más propia de infecciones virales.
• La localización de las adenopatías es útil en su interpretación diagnóstica:
  • Si bien hay muchas excepciones, se puede agregar que las adenopatías inguinales y las submandibulares son más frecuentemente benignas y de mejor pronóstico que otras, especialmente las supraclaviculares y las axilares, debido a que generalmente se deben a infecciones superficiales o virales, de diagnóstico fácil y de evolución autolimitada.
  • Las adenopatías supraclaviculares son las que más se relacionan con enfermedades malignas, a nivel intratorácico o intraabdominal. Hay que tener presente que el drenaje linfático del tórax y el mediastino se dirige bilateralmente hacia estos ganglios, mientras que el conducto torácico que lleva el drenaje linfático abdominal, drena en la vena innominada, ubicada en la región supraclavicular izquierda. Este hecho anatómico, explica el fenómeno bien conocido que el linfonodo supraclavicular izquierdo (Virchow) actúa como centinela para anunciar una malignidad abdominal como el cáncer gástrico o el de páncreas. También dan linfadenopatía izquierda procesos originados en tórax, testículos, ovarios, próstata y riñón. Las linfadenopatias supraclaviculares derechas sugieren proceso iniciado en mediastino, pulmón o esófago.
  • Las adenopatías mediastínicas y abdominales no accesibles al examen físico se manifiestan clínicamente en forma tardía e indirecta, a través de su efecto compresivo sobre estructuras vecinas. Se estudian con exámenes imagenológicos, como son la ecotomografía, la tomografía axial computarizada y la resonancia nuclear magnética.

La persistencia y la evolución a la cronicidad son hechos que orientan a sospechar de algunas etiologías en particular.